Psychothérapie institutionnelle et transmission

Dr Alain Buzaré

 

Intervention à l'occasion de l'après-midi de réflexion sur le thème « transmettre aujourd'hui ?», du vendredi 19 octobre 2007, organisée par le Centre de Guénouvry

Alain Buzaré, psychiatre, chef de service au Centre Hospitalier de Sainte-Gemmes-sur-Loire. Auteur de La psychothérapie institutionnelle, c’est la psychiatrie ! (Champ Social, 2002).


Je suis le Docteur Alain Buzaré, psychiatre hospitalier, chef de l'un des secteurs de psychiatrie adulte du Centre Hospitalier Spécialisé de Sainte-Gemmes-sur-Loire dans la banlieue d'Angers. C'est un service de psychiatrie qui présente une longue histoire articulée à celle de la psychothérapie institutionnelle et que l'on peut faire remonter à 1965, année de l'arrivée dans ce service du Dr Jean Colmin. C'est pourquoi j'ai été très sensible aux propos qui ont précédé les miens, en particulier ceux de Marie-Louise Mahot, quand elle a parlé du respect de l'histoire. On voit bien qu'à chaque fois qu'une société autoritaire se met en place, cela commence par effacer l'histoire... Et il importe aussi quand on parle psychothérapie institutionnelle de situer la géographie et l'histoire du contexte dans lequel on parle : je vous parlerai donc de la psychothérapie institutionnelle, telle que nous tentons de la pratiquer à Angers dans ce secteur de psychiatrie adulte.

Depuis quelque temps et plus encore ces derniers mois, beaucoup de gens qui soignent ou qui prennent soin, professionnellement ou pas, interrogent : « mais, la psychothérapie institutionnelle, qu'est-ce que c'est ? »
Alors j'ai bien essayé de répondre à cette question par ce livre écrit en 2002 et dont le titre est « la psychothérapie institutionnelle, c'est la psychiatrie ! », reprenant ainsi la formule de Jean Oury.
Il nous paraît que ce questionnement a au moins deux ressorts :
- d'une part celui de la confrontation à une situation présente, douloureuse et angoissante, dans nos différents lieux de soins, que l'on pourrait définir, rapidement, par un retour des pratiques « asilaires » (violences, contentions, isolement, ségrégation, hiérarchie étouffante, bureaucratie envahissante... ) retour d'autant plus aisé que les pensées scientifiques dominantes ne donnent manifestement pas l'ombre d'une clé de solutions pour penser ces problèmes au quotidien. Alors se souvient-on, plus ou moins confusément, avoir entendu parler de psychothérapie institutionnelle comme arme de guerre contre les asiles. C'est exact, bien que ce ne soit pas que ça.
- d'autre part, il s'agit sans doute du témoignage d'un Désir, au sens où Jacques Lacan nous dit que l'éthique est à l'articulation de mon désir et de l'action que je mène. Et quand ce que nous sommes parfois amenés à faire heurte notre éthique (ce qui est aujourd'hui loin d'être rare) il est salutaire que, notre désir s'animant, nous organisions une résistance conceptuelle (celle de la pensée, des idées, de la recherche permanente et ouverte) et fonctionnelle (celle des réunions des associations des réseaux des congrès...)
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La psychothérapie institutionnelle est donc interrogée. Mais qu'est-ce donc ? Faut-il répondre (ce qui serait pourtant parfaitement exact) que ça n'existe pas, la psychothérapie institutionnelle ? Certes, le risque est alors de voir se dégonfler l'espoir contenu dans le questionnement. Mais si ça se dégonfle, cet espoir, c'est que ça n'était qu'une baudruche imaginaire, une de ces demandes que l'on fait à l'autre, réputé sachant, et dont on attendrait plus ou moins passivement la réponse. Accueillir la demande, sans y répondre ou du moins jamais de manière fermée et totalisante, c'est ainsi que la place se fait au Désir, dans toute la singularité de chacun, au-delà de tout système de dépendance et de hiérarchie : la réponse est donc à chercher ensemble, tout le temps et, certes, en tenant compte de l'histoire et de l'expérience des autres. Cette recherche crée alors une mise en mouvement des uns et des autres, de chacun vers d'autres et réciproquement. Voilà déjà précisée une chose peut-être : la psychothérapie institutionnelle, c'est un mouvement ; ça bouge, ça cherche, ça parle, ça dit des conneries (parfois, c’est même un droit !) ça s’engueule, bref, ça échange et ça vit ! On ne voit pas très bien d'ailleurs ce que pourrait être un mouvement mort... Le mouvement immobile...
Mais un mouvement, ça ne va pas de soi et ça exige des tas de choses très complexes parce qu'au fond, le mouvement immobile, peut-être bien que ça peut exister, à l'échelon individuel comme à l'échelon collectif. Demandez à un schizophrène catatonique. Ne dit-on pas de certains partis qu'ils sont fossilisés. Là, c'est une autre caractéristique du mouvement de la psychothérapie institutionnelle : c'est de se préoccuper dans le même temps, de l'individuel et du groupal, du singulier et du collectif (ce qui n'est pas pareil) bref, de la double aliénation à laquelle aucun être humain n'échappe : l'aliénation psychique (du fait même qu'il s'aliène au langage) et l'aliénation sociale (du fait que même qu'il vienne « au monde ») C'est pourquoi François Tosquelles, psychiatre espagnol, que dis-je, catalan, psychanalyste et militant politique condamné à mort par le régime franquiste et venu exercer à Saint-Alban, un des « inventeurs » de ce mouvement de la psychothérapie institutionnelle qui n'existe pas, disait qu'il (ce mouvement) marchait sur deux jambes (c'est plus pratique pour le mouvement, sinon sa boîte dure) : la jambe psychanalytique (dont vous entendez dire beaucoup de mal en ce moment mais c'est au fond comme ça depuis Freud, ça doit avoir un sens...) et la jambe marxiste (en précisant que ce marxisme-là n'a rien à voir avec toutes les dérives staliniennes de la pensée de Marx). Disons simplement que Freud et Marx, tout comme Copernic et Galilée, ont été à l'origine de courants de pensée encore bien vivants aujourd'hui, et subversifs, au sens du renversement d'un ordre établi (Copernic et Galilée en mettant la terre au rang d'une vulgaire et marginale planète tournant autour du Soleil lequel n'allait pas tarder lui-même à devenir une vulgaire étoile parmi d'autres ; Freud en décentrant vers l'inconscient le centre de gravité de toute vie psychique ; et Marx en montrant comment l'homme pouvait être aliéné socialement du fait de processus économico-politiques qui le dépassent) ; nous attirons votre attention sur le fait qu'à leurs époques respectives, chacun de ces hommes, et Galilée tout particulièrement, n'ont pas été accueillis avec ferveur, c'est le moins que l'on puisse dire, par les bien-pensants du moment, ce qui n'est pas sans rappeler certaines ambiances de commission médicale d'établissement ou d'autres instances officielles actuelles.

Alors voilà : il ne s'agit pas ici de vider devant vous la « caisse à outils » de base de tout bon artisan de la psychothérapie institutionnelle. D'autant qu'au fond, les outils de la psychothérapie institutionnelle qui n'existe pas, ils n'existent pas non plus... Certes, on peut parler d'un certain nombre d'invariants indispensables dans toute caisse à outils. Mais on voit bien aussi que ce sont nos rencontres et nos histoires, dans toute leur multiplicité et leur singularité qui nous amènent soit à la création d'outils particuliers, soit à des façonnages particuliers, adaptés à la situation, d'outils existants. Ce sont nos histoires cliniques concrètes qui le disent au fond et il est donc important de continuer à prendre le temps de se les raconter, ces histoires cliniques.
C'est de cette transmission là que j'aimerais aujourd'hui vous parler, pour tenter de répondre à la « mission » que m'a confiée Guy Rousseau, que je remercie de m'avoir invité aujourd'hui, et qui souhaitait que mes propos introductifs resituent le cadre de ce qu'il est convenu d'appeler psychothérapie institutionnelle. Ce qu'il s'agit alors de transmettre ne peut être que de l'ordre de la clinique du transfert qu'il s'agit-il, encore et toujours, ici ou là, d'accueillir et de considérer.

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Il arrive donc parfois que les avatars humains de nos constructions de personnalité amènent en « soin » au sens très large du terme, un sujet en souffrance.
Dans certains cas particuliers, il suffira qu'une institution se mette en place : un contrat de temps, de lieu, d'échanges définira le cadre du travail psychothérapique voire psychanalytique, entre deux personnes, l'analysant et l’analyste (pour aller vite)
Mais parfois les troubles de la personnalité qui sont en question ne se suffisent pas de cette seule institution. Parce qu'ils touchent alors aux fondations qui sont fragiles voire même complètement délabrées, ils vont nécessiter un travail collectif :
- parfois, en plus de l'institution précédemment décrite, il faut en proposer d'autres qui permettent alors une certaine structuration de la vie quotidienne elle-même, qui va jouer le rôle du filet permettant à l'équilibriste (l'analysant) de s'engager dans un travail psychothérapique.
- parfois, avant même d'en arriver là, il va falloir à faire un travail préalable quand se présentent certaines particularités de la relation transférentielle : un transfert massif, électif, par exemple autistique, nécessitera, à l'instar de la « grosse coupure » que l'on veut changer en « petite monnaie » que se mettent en place plusieurs institutions avec plusieurs personnes afin que puissent être accueilli, alors, ce qui, sans cela, ne pourrait l’être ; un transfert dissocié, éclaté, par exemple schizophrénique, nécessitera quant à lui que soient repérés dans l'équipe et dans les institutions existantes (ou à inventer) celles et ceux qui comptent pour ce patient afin d'en travailler la dissociation par un réseau rigoureux de réunions et d'analyse institutionnelle.
Ici, pour parler de l'histoire clinique que je vis à Angers, ce sont les comités hospitaliers et les clubs qui, grâce à leurs institutions diverses (réunions, ateliers, animations etc.) rythmant le temps et structurant l'espace, permettent le déploiement de ces transferts particuliers. Et c'est l'équipe des soignants qui, vigilante en permanence à ce que les parties soient toujours articulées à l'ensemble, permettra le repérage et le travail de ce transfert multiréférentiel ainsi que son interprétation.

Alors dit comme ça, ça n'a l'air de rien... Mais on voit bien concrètement, au quotidien, dans nos différents lieux, l'énergie colossale qui faut avoir pour faire vivre de tels dispositifs. Ça non plus, ce n'est pas le hasard. Là rencontre est une épreuve et les effets du transfert la prolongent dans le sens où c'est nécessairement une situation durable et qui m'engage personnellement, parce que tel est mon Désir, mon éthique. L'évitement de toutes ces affaires-là est certainement plus reposant et c'est au fond ce qui arrive le plus souvent. Ainsi voit-on fleurir les clivages de la pensée, particulièrement dangereux lorsque les pensées partielles qui en résultent sont tentées (ou parfois priées) de s'ériger en une pensée totalisante : les neurosciences lorsqu'elles sont là pour nous expliquer à elles seules le symptôme, la psychopharmacologie pour l'effacer, le comportementalisme pour le « traiter » sans se poser la question de son sens, la réadaptation sociale pour le dénier et les experts pour nous dire qu'en penser ; vous ajoutez à cela que si vous venez faire chaque semaine vos 35 heures sans vous fouler, le plus bêtement et le plus docilement du monde, vous avez le salaire, la prime et la médaille et que si vous commencez à traverser en dehors des balises, vous avez les brimades, les points en moins et la sanction. Il y a donc là un choix éthique : soit l'autoroute de la servilité tranquille soit les chemins éprouvant du sujet désirant !

Donc pour que ça tienne, un dispositif de psychothérapie institutionnelle, il faut qu'il y ait un nombre suffisant de « ça ne va pas de soi » comme le dit Oury, pour animer l'ensemble.
Il faut que ce dispositif soit une sorte de machine à faire des rencontres. On a déjà parlé des clubs avec leurs ateliers, leurs réunions comme autant de médiations facilitatrices et prétextes à des échanges de tous ordres (d'argent, d’affects, de paroles…) ainsi que de l'équipe qui doit se fabriquer aussi des outils pour rester disponible à l'accueil, à l'étonnement, à la surprise, en permanence : réunions diverses de paroles, d'analyse institutionnelle, de formation, de stratégie.
Ainsi se tisse une sorte de trame institutionnelle, maillage de lieux et de temps divers et surtout distincts, luttant contre l'homogénéité, sorte de conditions minimales indispensables à « programmer le hasard » des rencontres, en y ajoutant le principe de liberté de circulation pour les patients d'un lieu à un autre, mais aussi pour les membres de l'équipe qui doivent, eux, pouvoir circuler souplement entre statuts, rôles et fonctions.
Alors pourront se repérer les éléments du transfert multiréférentiel déjà évoqué, et se travailler les phénomènes de clivages tout particulièrement psychotiques en écho à ceux de l'équipe.
Alors et alors seulement, dans nos lieux de soins, comme le dit Jean Oury « qu'il soit dans un état de déréliction, dans une sorte de no man's land, dans une misère existentielle, voire physiologique, l'autre est là dans sa transcendance ; Autrui en personne, qui impose le respect, n’est jamais un « cas », mais une opacité subtile à laquelle on doit avoir accès par une procédure transférentielle toujours menacée par les intrusions aliénatoires d'une organisation massive »
Reconnaître la dimension inconsciente de toute vie psychique en lui donnant toute sa place et travailler dans le champ psychiatrique (que ce soit à l'hôpital ou ailleurs) en tenant compte du transfert pour effectuer avec autrui un cheminement singulier, son cheminement, est ainsi une aventure qui ne sera jamais ordinaire, prévisible, jalonnable, évaluable.
Mais c'est une décision, un choix éthique : c’est soit... soit… Soit il ne peut être question d'inconscient et de transfert que dans la cure type, avec fauteuil et divan (certains l'estiment et chacun peut mesurer ce qu'il en est alors de leurs pratiques de la psychiatrie) soit ces processus psychiques ne s'arrêtent pas là porte des hôpitaux psychiatriques et ils sont à l’œuvre ici comme ailleurs. C'est un choix conditionné par notre Désir et dans le cas contraire cela aboutit inévitablement, inexorablement à dire et à faire qu'il y a donc des hommes et d'autres qui le seraient aussi, mais moins. C'est alors un engrenage dont tôt ou tard personne n’ échappe. Lucien Bonnafé le dit très bien : « l'histoire nous a douloureusement appris que l'attitude mentale investie à décréter inintéressants tels êtres est la même qui approvisionne tous les glissements, tous les dérapages vers l'expansion illimitée des catégories d'êtres inintéressants .

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Ainsi, le concept de transfert multiréférentiel élaboré en cheminant en particulier avec les patients psychotiques nous apparaît bien plus riche et plus complexe que la « référence infirmière » dont nous parlent nos Directeurs des Soins. D'abord parce qu'il met en évidence tous les processus de clivages, d'ambivalences, de transferts partiels et éclatés auxquels nous avons quotidiennement à faire et qui amènent, pour véritablement tenir compte, en la rassemblant, de la vie psychique d'un patient psychotique, à réunir régulièrement sa constellation constituée des personnes réceptacles de ces transferts dissociés et divers. Ainsi, à un moment donné, pour Hadrien, l'état des lieux était le suivant : deux psychiatres, une psychologue, des « infirmiers boum-boum » autrement dits protecteurs et qu'il suffisait d'appeler en cas d'agression, des infirmiers « avec qui on peut parler » en particulier le soir avant d'aller se coucher, ceux de l'atelier journal, ceux de la commission culturelle et… « celui qui est un con » (car personne n'a jamais dit que le transfert ne pouvait pas être négatif...) Précisons que bien entendu les « infirmiers boum-boum » sont de la vieille école et qu'ils ne peuvent pas piffrer ceux qui animent les ateliers et les réunions du club ! Et pourtant, la réunion de cette constellation motivée par certains moments d'angoisse déferlante sur Hadrien aura, à plusieurs reprises, un effet d'apaisement. Mais il faut pour cela parler des horaires de travail (ceux qui travaillent en équipe et ceux qui travaillent à la journée) de ce que chacun vient faire quotidiennement là et qui impose de se parler des patients que l'on soigne, de la complémentarité pour Hadrien de ces transferts multiples et de la complémentarité des contre-transferts de l'équipe. Il faudra enfin que ces personnes, pour se réunir et se parler, puissent échanger sans se prendre les pieds dans les tapis de la hiérarchie, de l'inhibition, de la peur de la sanction etc.. On aperçoit là tout le travail préalable nécessaire de sous-jacente tant au plan collectif qu'individuel.
À Angers, nous continuons à faire l'impossible pour que vivent ainsi, en particulier dans deux secteurs adultes, des clubs thérapeutiques, tant intra hospitaliers organisés sous l'égide d'un comité hospitalier, qu'extrahospitaliers sous la forme d'associations loi 1901 autonomes, et les circuits d'échanges de tous ordres sont à l’œuvre, des plus singuliers aux plus collectifs. Ainsi ce dialogue, véritable instantané pris au cours d'un repas « antillais » confectionné un soir récent par trois personnes dont le médecin-chef du secteur, à l'hôpital de jour du quartier : « c’est dans votre culture d'être aussi séducteur ? » demande Pierrette, très hystéro-machin-truc, à Patrice, d'origine réunionnaise et habituellement plutôt discordant et dysthymique. Mais ce soir-là, la réponse arrive : « oui, mais c'est surtout les serpents que nous charmons ! » Extraordinaire, non ? Mais aussi, moment de rencontre entre clubs (intra hospitalier, urbain, rural et du foyer de postcure) autour d'une soirée grillades dont Olivier repartira transformé en venant dire au comité hospitalier suivant, s'extirpant de son état délirant quasi-permanent : « c'était drôlement bien ! J'ai pu faire des connaissances et même avec des gens qui n'étaient pas hospitalisés ». Depuis, Olivier a quitté l'hôpital et vit dans un appartement thérapeutique en ville, fréquentant le club de son quartier.
Mais ces rencontres-là, comment imaginer qu'elles puissent avoir lieu dans des secteurs de psychiatrie qui ne sont que juxtapositions de « boîtes » quasi étanches et où le « transfert » n'est alors que le passage du patient d'une boîte à une autre boîte. Ainsi, pouvons-nous assister, au foyer de postcure, que nous gérons mais où nous accueillons des patients de tous les secteurs, au spectacle de l'infirmier visiteur, spécialiste de la visite a domicile dans le secteur x, venir rencontrer Monsieur Intel qu’il n'a jamais vu durant son séjour hospitalier et qu'il ne connaît absolument pas ! Mais il n'empêche que l'idéologie dominante et ambiante retient que nous « mélangeons » nos malades. J'ai plutôt le sentiment que nous tentons, à contre-courants de plus en plus violents, de refuser de les classer, de les catégoriser.
Tous ces échafaudages, plus ou moins artisanaux, ne pourraient tenir sans un travail de réflexions théoriques et stratégiques nécessitant quelques rencontres régulières de groupes divers permettant travail des concepts, échanges de points de vue, préparation de réunions d'instances officielles médico-administratives. De même qu'un travail de culture permanente et collective du savoir, en équipe, un travail d'association culturelle.

Je sens bien que, chemin faisant, je passe très vite sur beaucoup de concepts clés qui chacun mériterait bien plus de développement. Mais, le temps passant, je m'arrêterai là en espérant avoir ainsi montré et transmis toute la richesse actuelle de certains des outils de la psychothérapie institutionnelle.

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